Азамат Ибраев

В середине ноября этого года в стране вступил в силу Закон "Об обязательном социальном медицинском страховании", который по замыслу своих авторов должен окончательно "отрегулировать общественные отношения, возникающие в системе обязательного социального медицинского страхования", а так же всецело поспособствовать "реализации конституционного права граждан на охрану здоровья".
Сказать, что принятие этого законодательного акта прошло без сучка и задоринки и гладко как по маслу, наверное, будет несколько неправильно. Вопросов по нему было немало, как и у самих депутатов парламента, так и у многочисленных экспертов, принявших посильное участие в обсуждении некоторых, наиболее спорных положений этого законопроекта, пробивавшего себе путевку в жизнь в течении порядка трех лет. Срок, казалось бы, не малый и для того, чтобы самим разработчикам "отшлифовать" все положения закона до полного совершенства и учесть те подводные камни, о наличии которых не раз и не два говорили его оппоненты. Точнее, даже не оппоненты, а скорей – "конструктивные критики", которые, не отрицая саму идею в принципе, указывали на некоторые спорные или весьма расплывчато прописанные детали, впоследствии способные внести свою "ложку дегтя" в бочку "страховочно-медицинского меда". Теперь, в принципе, закон принят. А вот удалось ли в процессе многочисленных дискуссий и обсуждений снять некоторые вызывавшие сомнения нюансы, и если нет, то какие не сильно приятные сюрпризы могут поджидать нас уже не в самом отдаленном будущем, явно стоило бы разобраться чуть подробней.
Итак, совсем кратко и схематично вспомним ключевые положения нового закона.
Согласно его положениям, в Казахстане будет создан фонд социального медицинского страхования в форме некоммерческого акционерного общества. Как ожидается, сам фонд будет создан в 2016 году, а его учредителем и единственным акционером фонда выступит правительство. Туда будут направляться различные отчисления, большую часть из которых ожидается получить от работодателей, которые будут обязаны стабильно перечислять средства с первого января 2017 года. Есть и некая прогнозная шкала. Так, согласно заложенным расчетам, отчисления работодателей в фонд составят с 2017 года 2% от среднемесячного дохода работника, 3% – с 2018-го, 4% – с 2019-го и 5% – с 2020 года. В свою очередь, работающее население должно будет в обязательном порядке отчислять за себя один процент от дохода с 2019 года и два процента с 2020-го. При этом, ежемесячный доход, принимаемый для исчисления отчислений и взносов, не должен превышать 15-кратный размер минимальной заработной платы.
На забыты и так называемые "самозанятые" сограждане. Их размер взносов 2% – в 2017 году, 3% – в 2018-м, 5% – в 2019-м, с 2020 года – 7%.
Что же касается категорий льготников, то от уплаты взносов будут освобождены "определенные категории граждан и оралманов, относящиеся к социально-уязвимым слоям населения, военнослужащие, сотрудники правоохранительных органов и специальных государственных органов". А страховые взносы за социально-незащищенные слои населения (то есть – детей, пенсионеров, нетрудоспособных и официально зарегистрированных безработных) будет выплачивать государство из средств республиканского бюджета. Что же касается ответных услуг в виде самой медицинской помощи, то они подразделяются на три страховых пакета. Первый – базовый (это скорая помощь, санавиация, экстренная помощь, медпомощь при социально-значимых заболеваниях, прививки, амбулаторно-поликлиническая помощь) – будет доступен для всех граждан и финансируется из республиканского бюджета. Второй – страховой дополнительный пакет (туда входит амбулаторная и стационарная помощь, стационарозамещающая помощь, реабилитация, сестринский уход, высокотехнологичная помощь) – будет доступен для тех участников системы медстрахования, кто добросовестно перечислял вышеупомянутые взносы. Ну и третий пакет относится к категории "индивидуальных" (его перечень определяется уже на договорной основе).
Есть и важный бухгалтерский нюанс, согласно которому "отчисления на ОСМС будут отнесены на вычеты по КПН и ИПН соответственно"
Что же до конкретных механизмов реализации, то основой создания фонда должен выступить Комитет медицинских услуг (его, кстати, буквально на днях возглавил бывший заместитель руководителя медицинского центра Управления делами Президента Амир Ахетов), который и выступит в роли "единого плательщика" таковых.
– Это очень правильное решение, поскольку это позволит нам сократить ненужные административные расходы, поскольку комитет уже работает, поставщики на сегодняшний день уже готовы к внедрению рыночных механизмов, и они достаточно конкурентоспособны, – считает его коллега директор департамента стандартизации медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Марат Шоранов.
И вот здесь, собственно, возникает первый серьезный вопрос, касающийся второго и третьего пакетов, формируемых, как мы уже поняли, исключительно на добровольной основе. Нечто подобное существовало в нашей стране и в предыдущие годы. При этом, по оценкам самих страховщиков, из 16 миллионов населения, к подобным услугам приобщилось не более ста тысяч человек. А если еще точнее, то по добровольному медицинскому страхованию в основном был застрахован персонал иностранных, международных либо частных компаний с иностранным участием (просто потому, что это у них принято). У остальных либо просто не было свободных средств, и большинство населения просто не могло позволить себе его купить, либо возникали вполне обоснованные сомнения в целесообразности приобретения таких пакетов. Ведь они не защищали клиента от хронических и трудноизлечимых болезней, кроме того практически у каждой компании в наличии имелся свой перечень исключений из страховых случаев.
Не сильно готовы к массовой продажи медицинских полисов оказались и сами страховые компании:
– Внедрение обязательного медицинского страхования – серьезный разговор и начинать его надо с хорошим финансовым здоровьем. Это очень важно, потому что есть такое понятие как инфраструктурная готовность. Добровольное медицинское страхование – затратное дело, оно не приносит существенной прибыли. К сожалению, на сегодняшний день ни страховые компании, ни государство не готовы к тому, чтобы полноценно решить этот вопрос. Особенно это касается корпоративного управления, риск-менеджмента и многого другого. С другой стороны, у нас в самой медицине сегодня не все так хорошо, да и страховые компании очень слабо капитализированы, – рассказывали руководители крупнейших страховых компаний страны в комментариях, данных республиканским СМИ.
Таким образом, по мнению целого ряда экспертов, общее положение дел не сильно меняется. И главным отличием нового закона является не изменение существующей модели добровольных взносов, а лишь дополнение еще одного источника финансирования в виде обязательных отчислений от работодателей и работников. То есть, речь идет о дополнительной финансовой нагрузке, как на предпринимателей-работодателей, так и на самих наемных работников. При обсуждении тогда еще законопроекта даже раздавались недоуменные голоса о том, что он может противоречить Конституции страны, в которой четко прописано безусловное право населения на получение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Причем, это право распространяется на всех без исключения. В свою очередь, лимитирование числа получателей медпомощи и составление отдельной категории льготников – она перечислена чуть выше – де-факто обеспечивает бесплатной медицинской помощью лишь небольшой процент населения. Остальным работающим гражданам предлагается получать медицинские услуги за счет работодателей. Где в таком случае остаются гарантии государства, становилось не совсем понятно.
Возникали вопросы и по поводу выделения существующего Комитета оплаты медицинских услуг Минздрава в отдельную структуру, сродни ранее существовавшему ФОМС. По мнению скептиков, "в этом случае министерство здравоохранения обязательно встанет перед необходимостью расширения штата своего комитета или фонда, поскольку возникают новые риски страхового мошенничества (как со стороны отдельных граждан, так и со стороны медицинских организаций). А увеличение количества судебных процессов потребуют привлечения большого числа юристов и финансистов. В итоге – увеличатся расходы на содержание аппарата. Получается, что в непростой период кризиса налогоплательщику сажают на шею новую команду управленцев?"
Да и периодически звучащие признания самих чиновников о том, что обязательное медицинское страхование придаст стимул для получения министерством дополнительного финансирования, так же не мог не настораживать. Ведь таким образом, как бы забота о здоровье населения отходила на второй план, а на первый – выдвигались исключительно материальные чаяния профильной бюрократии.
Об этом достаточно много говорили и летом этого года во время общественных слушаний по законопроекту с участием депутатов парламента, которые высказывали целые ряд серьезных критических замечаний:
Так, в частности, по мнению мажилисмена и лидера депутатской фракции "Ак жол" Азата Перуашева, Министерство здравоохранения и социального развития решило пойти по самому легкому пути, при этом не учитывая всю концепцию медицинского страхования, которая давно внедрена в странах ОЭСР.
– Мы однозначно выступаем против этого медицинского платежа. Пообщавшись с представителями разных отраслей: и малого, и среднего бизнеса, фармацевтики, машиностроения, горно-металлургической отрасли, нефтяной отрасли, легкой промышленности – мы слышим везде одни и те же проблемы, которые эту позицию подтверждают. Дело в том, что сегодня уже существует социальный налог с заработной платы в размере 11 процентов. И нам предлагают добавить еще пять процентов с работодателя на медицинское страхование и еще два процента с самого работника, – подчеркивал Азат Перуашев.
Кроме того, он отметил, что фактически речь идет об увеличении скрытого налогообложения. По мнению депутата, работодатели будут вынуждены пойти на сокрытие реальной заработной платы, и страна опять постепенно придет к такому негативному явлению как выдача зарплаты в конвертах.
С критикой некоторых положений законопроекта выступила и депутат Мажилиса Айгуль Соловьева. По ее мнению, закон об обязательном медицинском страховании нужен, но он должен быть более прозрачным и продуманным.
– Медицинское страхование, безусловно, нужно, эта система работает во всем мире. Но здесь необходимы четкие расчеты, которые покажут, каким образом должны эти деньги расходоваться – это первое. Кроме того, это должна быть продуманная система. На мой взгляд, у министерства нет понимания того, как это делается. Это должно именно исходить из индивида и того, где он работает. А не так что государство вносит определенный налог в виде налога – темная схема фонда. Мы требуем расчета того, насколько упадет корпоративный подоходный налог, потому что многие работодатели начнут прятать зарплату… – отметила депутат Соловьева.
Что любопытно, высказывали некоторую настороженность и сами медицинские работники.
Казахстан еще не вполне готов к внедрению обязательного медицинского страхования из-за невысокого уровня отечественной медицины. Таким мнением, некоторое время тому назад в республиканских СМИ выступила член Ассоциации независимых врачей-консультантов Ольга Бочкарева.
– Надо сначала довести нашу медицину до уровня, чтобы медстрахование работало также хорошо, как например, в Америке. У нас не тот уровень медицины, чтобы можно было вложить свои деньги. При этом еще говорить, что доверяешь нашей медицине и страхованию. Если честно, страховая медицина у нас работает несколько кривовато, поскольку не все на это идут, а многие нюансы по страховке решаются достаточно сложно…
Были озвучены в ходе различных общественных слушаний и некоторые экономические подсчеты, согласно которым, обязательные отчисления в бюджет и разного рода фонды к 2017 году достигнут фантастической цифры – 40% от фонда оплаты труда. (Ежемесячно пополняя копилку фонда примерно на 45 миллиардов тенге). Работодатель перечисляет 11% социального налога (включая 5% социальных отчислений), 5% обязательных профессиональных пенсионных взносов – за работающих во вредных условиях труда. Добавим к ним отчисления за тяжелые условия труда, социальное страхование работников от несчастных случаев при исполнении трудовых (служебных) обязанностей и 5% на обязательное медицинское страхование. И это не считая обязательств по налогам – НДС, КПН и других отчислений работодателя в рамках социальной ответственности (профосмотр, доврачебная помощь, медицинские предсменные и предрейсовые осмотры работников и т.д.).
К чему это может привести? Да все к тем же негативным последствиям, когда при росте финансовой нагрузке, бизнес мгновенно реагирует уходом "в тень".
А исполнительный директор Ассоциации предприятий горнодобывающей и горно-металлургической промышленности Николай Радостовец и вовсе заявил о том, что после каждого такого предложения со стороны чиновников, компании вполне могут начинать составлять списки на сокращение персонала…
Не раз и не два вспоминалась и печальная история с предшественником нынешней системы, когда потерпела полная фиаско первая попытка по внедрению обязательного медицинского страхования в Казахстане, предпринятая еще в 1996 году. Напомню, что тогда тоже был создан Фонд обязательного медицинского страхования, который должен был обеспечить население необходимой медицинской помощью. ФОМС просуществовал менее трех лет (с 1995 по 1998 год), после чего ревизоры недосчитались 906 миллионов 557 тысяч 840 тенге, что по тогдашнему курсу доллара в пересчете составляло без малого 11 миллионов долларов США. Что же касается его руководства, то в 1998 году председатель фонда Талапкер Иманбаев попросту исчез, а спустя еще три года, в 2001 году, суд признал его виновным в хищениях средств фонда в особо крупных размерах и приговорил к девяти годам лишения свободы с отбыванием наказания в колонии общего режима с конфискацией имущества. Найти Иманбаева, впрочем, так и не удалось, хотя, с другой стороны, он и не особо скрывался. Так, появившись пару лет тому назад перед журналистами, он охотно поведал о том, что последние 15 лет безбедно проживает в США, а перед переездом в эту "цитадель мировой демократии" спокойно проживал в Германии…
В общем то, проблемы розыска Иманбаева не входит в компетенцию этой статьи, поскольку дело собственно в другом волнующем общество вопросе: а не повторится ли нечто подобное и в наши дни? Ведь тогда, после вскрытия гигантских финансовых нарушений, фонд уже элементарно не мог выполнять свои договорные обязательства перед поставщиками медуслуг, поэтому его попросту оперативно ликвидировали, а сама модель обязательного медицинского страхования оказалась изрядно дискредитированной перед гражданами страны.
И что интересно, нынешние чиновники не сильно любят вспоминать печальные события второй половины 90-х, предпочитая несколько расплывчато говорить о том, что предыдущие ошибки, безусловно, будут учтены и напрочь исключены в новой модели. И новый фонд, по их словам, будет работать по логике солидарной ответственности граждан, работодателей и государства. Правда, как при этом он будет застрахован от каких-либо криминальных поползновений, так, увы, до конца остается неясным.
Кстати, по поводу высказанных сомнений о вроде как неминуемом сокращении гарантированного Конституцией объема бесплатной медицинской помощи, не так давно попытался прояснить ситуацию вице-министр здравоохранения и социального развития Алексей Цой, во время своего ноябрьского брифинга в Астане подробно остановившийся на некоторых положениях нового Закона. По его словам, обязательное медицинское страхование все-таки не отменяет гарантированную бесплатную помощь, потому что первый, "базовый" пакет финансируется из республиканского бюджета и включает в себя тот самый гарантированный государством объем медицинской помощи. Правда, он не очень большой и при отказе от услуг обязательного медстрахования "в этом случае, граждане не смогут получить более объемную медицинскую помощь в государственных учреждениях без дополнительных затрат", – рассказал вице-министр.
Прозвучала и несколько обнадеживающая фраза о сохранении амбулаторно-поликлинической помощи. Правда, опять не для всех:
– Для непродуктивно самозанятого населения до 2020 года предусмотрено предоставление амбулаторно-поликлинической помощи с амбулаторно-лекарственным обеспечением за счет средств республиканского бюджета, – сообщил чиновник, не совсем до конца раскрыв понятие что такое "непродуктивно самозанятое население" – те наши сограждане, которые просто получают малый доход, или те, кто все-таки официально стоит на учете как безработный?
Наверное, именно подобные уклончивые слова и выражения со стороны ответственных лиц, а также некоторые размытые формулировки самого документа и являются причиной того достаточно скептического отношения к этому нововведению, которое до сих пор наблюдается в казахстанском обществе.
Например, согласно социологическим исследованиям, проведенными силами самих страховых компаний и в ноябре этого года опубликованными в республиканских СМИ, выяснилось, что 59% респондентов в принципе не верят в то, что новая система улучшит качество медицинских услуг. Кроме того, 58% казахстанцев недовольны качеством услуг, оказываемых в медицинских учреждениях в целом. Что же касается оптимистов, то лишь 18% опрошенных уверены в том, что новая система будет работать лучше существующее, а 11% участников опроса считают, что обязательное страхование является необходимым в современном обществе. При этом, 65% респондентов, согласно опять-таки обнародованным данным этого исследования, имели противоположную точку зрения.
Конечно, развеять сомнения скептиков можно будет лишь реальными результатами деятельности новых структур и впечатляющими успехами самой страховой медицины, включая резкое улучшение качества оказываемых услуг. Произойдет ли это в действительности, пока, безусловно, загадывать абсолютно невозможно. Впрочем, как и то, насколько прозрачной окажется деятельность самого фонда, а работодатели будут справляться с возложенной на них дополнительной налоговой нагрузкой.
В любом случае, остается надеяться на то, что социально-медицинское страхование все-таки станет не очередной обузой для общества, а будет тем стимулом для ведения здорового образа жизни и охраны здоровья, как это декларируется в теории. А сами граждане страны, окончательно не надорвут свое здоровье, зарабатывая дополнительные средства на дорогостоящую медицинскую страховку.